申  请  人  信  息

公民

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□商业企业       □科研机构       □社会公益组织

□法律服务机构   □其他

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所需  政  府  信  息  情  况

所需政府信息的内容描述（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）

所需政府信息的指定提供载体形式

□纸质    □电子邮件    □光盘

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

获取信息的方式

□邮寄    □传真    □电子邮件    □自行领取

□当场查阅、抄录

本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。